UnitedHealthcare y Humana han sido demandados por el uso de algoritmos para determinar la cobertura de atención médica para algunos pacientes
El tiroteo fatal en UnitedHealthcareUNH) El director ejecutivo Brian Thompson desató el miércoles un escrutinio público sobre las aseguradoras de salud, especialmente con respecto a su uso de IA para evaluar las reclamaciones. El incidente también se produce cuando varios proveedores de seguros se enfrentan a litigios sobre sus prácticas de cobertura y el posible impacto que tienen en la atención al paciente.
Thompson recibió un disparo mortal en la ciudad de Nueva York el miércoles por la mañana, apenas horas antes de que hablara en el día anual del inversor de la empresa de seguros.
Varios medios informaron el jueves que los casquillos del tiroteo tenían las palabras “negar”, “defender” y “deponer” escrito en ellos. Las palabras parecen términos de referencia Los críticos de la industria suelen describir cómo las aseguradoras rechazan las reclamaciones.
Al mismo tiempo, las publicaciones en las redes sociales han afirmado que la tasa de rechazo de reclamos de UnitedHealthcare es la más alto en la industria; sin embargo, dado que las aseguradoras intentan mantener estos números ocultos, el verdadero alcance de sus denegaciones sigue siendo incierto, especialmente cuando se trata de planes privados.
Aun así, algunos informes recientes muestran que las denegaciones para algunos pacientes han ido en aumento.
En octubre, un informe Un informe del Subcomité Permanente de Investigaciones del Senado de Estados Unidos mostró que las aseguradoras del país han estado utilizando herramientas impulsadas por inteligencia artificial para rechazar algunas reclamaciones de los suscriptores del plan Medicare Advantage.
El informe encontró que la tasa de rechazo de UnitedHealthcare para atención posaguda (atención médica necesaria para que las personas salgan de los hospitales y regresen a sus hogares) para las personas con planes Medicare Advantage aumentó al 22,7 % en 2022, desde el 10,9 % en 2020.
El aumento coincide con la implementación por parte de UnitedHealthcare de un modelo de IA llamado nH Predict, desarrollado originalmente por naviHealth, una subsidiaria de UnitedHealth $UNH Group que desde entonces ha sido renombrado.
Algoritmos como nH Predict pueden analizar millones de puntos de datos para generar predicciones y recomendaciones comparando pacientes con otros con características aparentemente similares, según un estudio. Artículo sobre la red JAMA. Sin embargo, el artículo advierte que las afirmaciones de mayor precisión mediante métodos computacionales avanzados suelen ser exageradas.
Ambos Salud unida y Humana $HUM Actualmente enfrentan demandas por el uso de nH Predict. Las demandas alegan que las aseguradoras presionaron a los administradores de casos para que siguieran las recomendaciones del algoritmo sobre la duración de la estadía, incluso cuando los médicos y las familias se opusieron.
Una demanda presentada el año pasado contra UnitedHealth afirma que el 90% de las recomendaciones del algoritmo fueron revocadas en apelación.
La demanda afirma que UnitedHealthcare negó injustamente atención a pacientes de edad avanzada al “anular las determinaciones de sus médicos tratantes en cuanto a la atención médicamente necesaria basándose en un modelo de IA que los Demandados saben que tiene una tasa de error del 90 %".
En los documentos presentados ante el tribunal, los abogados de UnitedHealth argumentaron que la demanda debería desestimarse porque los demandantes no completaron el proceso de apelaciones de Medicare y que sus quejas son ante el gobierno federal y no ante UnitedHealth. STAT Noticias reportado en mayo.
UnitedHealthcare y Humana (TARAREAR) no respondió de inmediato a las solicitudes de comentarios de Quartz.
Cigna $CI (CI) también se enfrenta a acciones legales por el uso de un algoritmo independiente para rechazar reclamaciones de seguros. Demanda de 2023 alega que la compañía utiliza su sistema PxDx para analizar y rechazar reclamos en masa antes de enviarlos a los revisores médicos para su aprobación final. Cigna depende en gran medida del sistema automatizado, lo que permite rechazar reclamos sin ninguna revisión de los archivos individuales de los pacientes, según la denuncia. Investigación de ProPublica revelando que un solo director médico de Cigna rechazó 60.000 reclamaciones en tan solo un mes.
Cigna tampoco respondió de inmediato a una solicitud de comentarios de Quartz.
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